Клиники, сертифицированные по ISO 9001:2015, предложили алгоритм, как составить понятный протокол лечения по клинической рекомендации и не перегрузить врачей инструкциями.
О своем опыте рассказали
- Надежда Князюк, главный специалист ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, заместитель главного врача по качеству ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак почета” клиническая больница», д. м. н.
- Мария Федосеева, заместитель главного врача по КЭР ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница»
- Надежда Михно, замдиректора по стратегическому развитию и управлению качеством, Инновационная клиника «Академия здоровья», Чита
Шаг 1. Выбрали клинреки, нужные медорганизации
Рассказывает Надежда Михно, Чита:
Для разработки протоколов лечения по федеральным клинрекам мы собрали рабочую группу. Включили завотделениями и профильных врачей.
Председателем назначили замдиректора по стратегическому развитию и управлению качеством. Замдиректора по медицинской части — заместитель председателя.
Рабочая группа изучила клинреки с сайта Минздрава и национальные руководства. Проанализировали наиболее часто встречающиеся нозологии и сделали реестр клинреков. Изначально он включал более 500 нозологий.
Мы оставили 100 нозологических форм, которые представляют 80 процентов случаев. Если клинрека нет, обсуждали, какие схожие рекомендации возьмем в основу нашего протокола.
Например, для протокола по остеохондрозу использовали национальное руководство по неврологии, где есть алгоритм обследования и лечения.
Шаг 2. Разработали регламентирующие документы и шаблон протокола
Рассказывает Надежда Михно, Чита:
По приказу главврача рабочая группа разработала шаблон протокола лечения. За основу взяли типовую форму из приложения 2 к Приказу № 103н.
Мы продумали, как использовать клинреки для дифдиагностики. Методы исследования соотносим с другими клинреками. В пунктах 3, 4 «Лабораторные диагностические исследования» и «Инструментальные диагностические исследования» раздела II «Диагностика заболевания или состояния» указываем допобследования. Например, с пояснением «дифференциальная диагностика симптоматической гипертензии».
Если при диагностике гипертонической болезни есть признаки симптоматической гипертензии — дебют артериальной гипертензии до 35 лет, прием от трех гипотензивных препаратов, высокое диастолическое давление — прописываем обследования на альдостерон/ренин, калий, натрий, КТ надпочечников. В пункте IX «Регламентирующие документы» пишем источник рекомендации.
В пункт V «Дополнительные методы диагностики, лечения» внесли немедикаментозное лечение, которое есть в клинике: иглорефлексотерапию, гирудотерапию, физиотерапевтическое лечение, методы традиционной китайской медицины, остеопатию. Этого нет в клинреках, но лечение регламентируют другие нормативные документы по специальностям.
Помощник эпидемиолога разработал порядок передачи информации в Роспотребнадзор в случае инфекционной патологии. Схему включили в протоколы для инфекционных заболеваний, пневмоний, чтобы врачи не забывали.
Для соматической патологии в этом пункте прописываем — «информирование не требуется». Еще одно наше нововведение — включить в протоколы показания для госпитализации, в том числе экстренной.
Шаг 3. Сформировали протоколы лечения
Рассказывает Надежда Михно, Чита:
Мы создали площадку по разработке протоколов в МИС клиники. Коллегам не нужно пересылать файлы по электронной почте, делать копии. Они размещают профильные клинреки и федеральные стандарты оказания медпомощи сразу в МИС.
Там же заполняют шаблон протокола.
Протоколы формируют мультидисциплинарные бригады. Это клиницисты основной и смежной специальностей, врачи параклинических профилей. У каждого доктора свой список протоколов, которые он должен разработать.
Например, гастроэнтеролог Жилина сделала протоколы по язвенной болезни желудка, хроническому панкреатиту, синдрому раздраженного кишечника, гастроэнтеролог Солоденова — по желчекаменной болезни, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хроническому эзофагиту. Далее каждый протокол резюмировал эксперт-клиницист по профилю.
Экспертами назначаем докторов с научной степенью или большим клиническим опытом. Иногда привлекаем врачей с кафедр Читинской государственной медицинской академии. В дальнейшем протоколы обсуждаем на рабочих группах, где присутствуют все доктора по профилю, врачи лабораторной диагностики, УЗИ, заместители директора по управлению качеством и медчасти.
Уже разработали 107 клинических протоколов по 16 клиническим специальностям. Планируем сделать 150–170 протоколов. Следующий этап — разработка клинреков по экстренной, неотложной помощи по всем нозологиям.
Шаг 4. Внедрили протоколы в МИС
Рассказывает Надежда Михно, Чита:
Мы попросили разработчиков добавить программный модуль в МИС. Автоматизировали части протоколов, которые касаются обследований. Врач на приеме устанавливает диагноз, вводит код МКБ и МИС выдает протокол со списком необходимых исследований по диагнозу. Если у пациента уже есть результаты некоторых анализов, врач отмечает их галочками. Неотмеченные исследования переходят в поле «Рекомендации», и доктор выписывает на них направления.
Часть протокола, которая касается лечения, мы в МИС пока не интегрировали, потому что сложно обобщить разные клинические ситуации.
Рассказывают Надежда Князюк и Мария Федосеева, Иркутск:
Наш программный модуль еще в разработке. Будет такой функционал: при первичном осмотре врач выбирает протокол лечения в соответствии с нозологической формой. В нем — перечень необходимых обследований по клинрекам и стандарту. При выписке пациента автоматически заполнится чек-лист выполненных исследований. Такая система поможет сэкономить время при ВКК и быстро составлять отчеты.
Шаг 5. Обучили врачей и внесли изменения в протоколы
Рассказывает Надежда Михно, Чита:
Мы разъясняли подчиненным на планерках, как работать с протоколом в МИС. Разослали инструкции на электронную почту. Сперва медработники сопротивлялись изменениям, возникали ошибки. Чтобы подобных случаев было меньше, организовали индивидуальные собеседования. Вместе разбирали недочеты, давали рекомендации.
Позже мы проанализировали отступления от клинреков и внесли изменения в протоколы. К примеру, в клинреках кардиологического профиля — гипертоническая болезнь, ИБС — прописали исследование на развернутый липидный спектр. Но врачи-клиницисты нас убедили, что более ценно другое — на липопротеиды низкой плотности, триглицериды, липопротеиды высокой плотности. Коллегиально с кардиологами решили исследование разрешить и внесли изменения в протоколы и МИС.
Шаг 6. Установили контроль
Рассказывает Надежда Михно, Чита:
Контрольные мероприятия в нашей клинике проходят в два этапа. Сначала врач-эксперт выборочно проверяет амбулаторные карты каждого специалиста. Потом замдиректора по стратегическому развитию и управлению качеством формирует ежемесячный отчет.
В основе документа — обобщенные показатели планового и фактического коэффициентов представления по всем специалистам и клинслучаям. К примеру, у врача-эндокринолога было 10 пациентов с сахарным диабетом. По протоколу всем им назначают анализ крови на гликированный гемоглобин. То есть плановый показатель коэффициента — 1. Одному пациенту исследование не провели. Следовательно, фактический показатель коэффициента — 0,9.
Результаты экспертизы заносим в амбулаторную карту. Раз в месяц формируем индивидуальный сводный отчет по контролю качества. Направляем документ каждому врачу на электронную почту. Специалист, не согласный с результатами экспертизы, составляет акт разногласий и передает замдиректора по стратегическому развитию и управлению качеством. Каждый такой случай разбираем коллегиально, ориентируясь на клинические протоколы, дифференциальную диагностику, мнение врача-эксперта и врача.
Рассказывают Надежда Князюк и Мария Федосеева, Иркутск:
Чтобы следить за соблюдением клинреков в нашей больнице, в листе экспертного контроля качества медпомощи сделали раздел о соблюдении клинреков. Пример — в образце 5. В случаях, когда клинреков по нозологии нет, пишем «отсутствуют национальные клинические рекомендации по данной нозологической форме, обследование/лечение проведено в соответствии со сложившейся клинической практикой».
Чтобы установить порядок отступления от клинреков, издали приказ. Врач вправе назначить пациенту лекарства, медизделия и специализированное диетпитание, которых нет в стандарте или клинреке, по решению врачебной комиссии и при медпоказаниях.